２０２４年是ＤＲＧ／ＤＩＰ支付方式改革三年行動(dòng)的收官之年。自２０１９年試點(diǎn)至今，６年以來(lái)，業(yè)界同仁對(duì)于ＤＲＧ／ＤＩＰ的管理、運(yùn)營(yíng)、績(jī)效等頗為關(guān)注，其對(duì)醫(yī)生的影響也廣為討論，但對(duì)于護(hù)理人員在ＤＲＧ／ＤＩＰ中是什么角色，有什么作用，卻少人提及。

筆者在多次入院輔導(dǎo)的時(shí)候，護(hù)理人員總會(huì)問(wèn)：「我們?cè)撟鲂┦裁茨?？」我想，這除了體現(xiàn)出對(duì)工作的積極性，其實(shí)也透露出護(hù)理人員對(duì)于職業(yè)生涯的擔(dān)憂(yōu)。

為何擔(dān)憂(yōu)？某市級(jí)醫(yī)院的護(hù)士長(zhǎng)私下與筆者交流時(shí)表示，護(hù)理工作直接帶來(lái)的醫(yī)療收入遠(yuǎn)低于成本，ＤＲＧ要求控制成本，擔(dān)心醫(yī)院會(huì)裁減護(hù)理隊(duì)伍。

當(dāng)然，也有護(hù)士長(zhǎng)們持樂(lè)觀(guān)態(tài)度，她們認(rèn)為護(hù)士的人力成本比醫(yī)生低廉，在成本壓力下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該會(huì)傾向于用護(hù)士替代醫(yī)生，護(hù)士的需求量將不減反增。

同時(shí)，還有護(hù)士長(zhǎng)會(huì)抱怨：「ＤＲＧ施行后，病人周轉(zhuǎn)越來(lái)越快，收的病人越來(lái)越多，護(hù)理工作量大大增加，也不給我們加人，比以前累多了。實(shí)在干不過(guò)來(lái)，也只能撿著必須做的項(xiàng)目做，其他的暫時(shí)放一放，不過(guò)這始終是護(hù)理質(zhì)量隱患。我們有的小姑娘受不了，都想離職了。」

這些觀(guān)點(diǎn)其實(shí)體現(xiàn)出醫(yī)護(hù)人力成本、醫(yī)療安全與質(zhì)量、醫(yī)療收入三者之間的博弈。這不能不讓人思考：ＤＲＧ／ＤＩＰ下護(hù)理工作的價(jià)值在哪兒？筆者結(jié)合自身實(shí)踐和文獻(xiàn)，總結(jié)出ＤＲＧ／ＤＩＰ下護(hù)理工作的開(kāi)展建議，供各位同仁參考，歡迎大家在留言區(qū)探討指正：

在ＤＲＧ／ＤＩＰ下建立病組護(hù)理管理路徑

減少變異產(chǎn)生　保障醫(yī)療質(zhì)量

在醫(yī)療安全與質(zhì)量方面，護(hù)理人員在病案首頁(yè)質(zhì)量、再入院、不良事件發(fā)生等方面承擔(dān)著重要作用。同時(shí)，在患者心理安慰和陪伴、健康教育、人文關(guān)懷、疼痛管理等方面盡職盡責(zé)。

表面看來(lái)，護(hù)理工作只是登個(gè)記、輸個(gè)液，似乎與醫(yī)療質(zhì)量關(guān)系不大，但若是護(hù)理工作出現(xiàn)短板，輕則患者不滿(mǎn)、恢復(fù)緩慢，重則可能產(chǎn)生壓瘡跌倒等二次傷害，這些隱形的價(jià)值需要被看到。

某醫(yī)院護(hù)士說(shuō)：「我很佩服我們護(hù)士長(zhǎng)，她甚至能看出醫(yī)生的醫(yī)囑對(duì)不對(duì)，一些規(guī)培醫(yī)生剛來(lái)我們科的時(shí)候，還得請(qǐng)教我們護(hù)士長(zhǎng)。現(xiàn)在ＤＩＰ來(lái)了，護(hù)士長(zhǎng)比好多醫(yī)生都清楚，她還發(fā)現(xiàn)不少漏填的操作，叫醫(yī)生回來(lái)補(bǔ)上?！?/p>

不少醫(yī)院護(hù)理部開(kāi)始嘗試在ＤＲＧ／ＤＩＰ下建立病組護(hù)理管理路徑，通過(guò)規(guī)范的護(hù)理工作，減少變異的產(chǎn)生，保障醫(yī)療質(zhì)量的穩(wěn)定性。

護(hù)理成本占住院成本比例多少？

如何控制人力成本和耗材費(fèi)用

在成本上，護(hù)理成本確實(shí)占比不小。Ｂｅａ?。茫瑁椋幔睿缭谝豁?xiàng)研究中估算，護(hù)理成本超過(guò)住院成本的１／３，?。希铮螅簦澹睿猓颍椋睿搿。剩幔睢。卤硎驹谥匕Y病房，這個(gè)比例甚至?xí)仙剑保?。雖說(shuō)數(shù)據(jù)可能與國(guó)內(nèi)存在差異，但至少說(shuō)明護(hù)理成本是需要考量的。

護(hù)理成本大致可分為人力成本和耗材費(fèi)用。

在ＤＲＧ、ＤＩＰ實(shí)施后，大多數(shù)醫(yī)院并不會(huì)額外配置護(hù)理人員，但是護(hù)理工作量確實(shí)在增加。

平均住院日縮短，意味著護(hù)士需要在更短的時(shí)間內(nèi)完成所有的工作，同時(shí)還要負(fù)責(zé)更多患者的出入院手續(xù)和文書(shū)。

科室的ＣＭＩ值（病例組合指數(shù)）增加，意味著病房會(huì)收治更多擁有合并癥和并發(fā)癥的患者，那么護(hù)理難度也是在增加的。

在這兩重影響下，護(hù)理工作負(fù)荷上升，而每患者護(hù)理成本是在下降的。

不過(guò)值得注意的是，成本下降或許會(huì)有其他風(fēng)險(xiǎn)。陳藝等人認(rèn)為，護(hù)理的質(zhì)量也可能下降。李兆良和曾玲娟等人均認(rèn)為，工作負(fù)荷與職業(yè)倦怠呈正相關(guān)關(guān)系，會(huì)造成情緒衰竭、低成就感和去個(gè)性化等影響，而這些會(huì)進(jìn)一步造成工作消極、犯錯(cuò)甚至嚴(yán)重到離職。

這也與本文開(kāi)頭護(hù)士長(zhǎng)的擔(dān)憂(yōu)一致。該不該調(diào)整人力，不應(yīng)該出于醫(yī)生和護(hù)士相互之間的取代來(lái)考慮，而是優(yōu)先考慮流程優(yōu)化，科學(xué)用好已有的人力，其次才是出于各自工作負(fù)荷，醫(yī)護(hù)分開(kāi)，評(píng)估各自的時(shí)長(zhǎng)、工作強(qiáng)度和成本效益再?zèng)Q定。

而護(hù)理的另一成本－－耗材成本，相對(duì)而言比較好管控。

ＤＲＧ／ＤＩＰ下，藥耗占比管理更嚴(yán)格，護(hù)理人員可以協(xié)助醫(yī)生，降低可收費(fèi)耗材使用和低值易耗品的使用，真正降低科室的成本。

據(jù)報(bào)道，北京懷柔醫(yī)院護(hù)理團(tuán)隊(duì)通過(guò)對(duì)腫瘤化療患者的靜脈輸液耗材分級(jí)管理來(lái)提質(zhì)增效，對(duì)于長(zhǎng)期穩(wěn)定化療患者，提供輸液港或者ＰＩＣＣ，對(duì)于短期的，則提供靜脈輸注，她們還對(duì)這些耗材進(jìn)行登記和數(shù)據(jù)分析，一來(lái)是減少浪費(fèi)，二來(lái)也能評(píng)估不同耗材的效果。

提質(zhì)增效降本

核心并不是縮減必要的成本

在基金監(jiān)管上，醫(yī)保監(jiān)管是ＤＲＧ／ＤＩＰ實(shí)施的韁繩，護(hù)理人員掌管著科室記費(fèi)劃價(jià)的工作，是重要的守衛(wèi)者。

隨著監(jiān)管越來(lái)越嚴(yán)，收費(fèi)記賬的壓力也越來(lái)越大。新疆某醫(yī)院護(hù)士長(zhǎng)說(shuō)：「現(xiàn)在記費(fèi)也不容易，以前沒(méi)這么嚴(yán)，沒(méi)有準(zhǔn)確收費(fèi)項(xiàng)目的，收一個(gè)費(fèi)用差不多的、能沾邊的項(xiàng)目也行?，F(xiàn)在可不敢了，醫(yī)保飛檢查到罰款可不得了。但是有的項(xiàng)目，確實(shí)國(guó)家給的物價(jià)收費(fèi)項(xiàng)目里沒(méi)有，我們也不知道怎么收，有的項(xiàng)目雖然有，但是內(nèi)涵不清楚或者跟臨床不符合，同樣不好操作。比如物價(jià)規(guī)定，臨床中醫(yī)聲光電不能超過(guò)３種，中醫(yī)穴位規(guī)定不能超過(guò)５個(gè)穴位，但醫(yī)生可能做的不止３種或者５個(gè)穴位。問(wèn)醫(yī)生，醫(yī)生說(shuō)患者治療確實(shí)需要，我們收費(fèi)的時(shí)候就很矛盾，按限制量來(lái)收吧，醫(yī)院吃虧，按實(shí)際量來(lái)收吧，又可能超支，還可能被醫(yī)保罰，工作是越發(fā)挑戰(zhàn)了?！姑磕旮鞯蒯t(yī)院的醫(yī)保飛檢、自檢都能查出不少收費(fèi)問(wèn)題，護(hù)士的重要性不言而喻。

護(hù)理工作的價(jià)值雖然大部分是無(wú)形價(jià)值，但卻實(shí)實(shí)在在是同醫(yī)生并駕齊驅(qū)的患者健康守護(hù)者。ＤＲＧ／ＤＩＰ的實(shí)施，提質(zhì)增效降本很重要，其核心不是縮減必要的成本，是減少浪費(fèi)，是在醫(yī)護(hù)成本、醫(yī)療質(zhì)量與安全、醫(yī)療收入之間尋求平衡。

ＤＲＧ／ＤＩＰ改革的落地和實(shí)施，護(hù)理人員也是重要的參與者，她們細(xì)心、有依從性、對(duì)數(shù)據(jù)敏感、執(zhí)行力強(qiáng)，是不可多得的助力，但她們也需要深入了解這項(xiàng)政策，才能發(fā)揮價(jià)值。

參考資料：

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(文章來(lái)源于健康界)